Анкета о здоровье

Уважаемый пациент, предлагаемая Вам анкета является важной частью информации, которой обязан располагать Ваш лечащий доктор для сохранения Вашего здоровья. Указанные Вами сведения помогут правильно составить план лечения и дать обоснование гарантии на выполненную работу. Анкета составлена таким образом, чтобы Вы могли отвечать «Да» или «Нет». В некоторых случаях при ответе «Да», Вас попросят ответить более подробно. Данные анкеты являются врачебной тайной и не могут быть разглашены третьим лицам. Анкета заполняется пациентом лично или его законным представителем.

Бывают ли у Вас такие проявления аллергии как:
Крапивница, местный отек, кожный зуд
Кашель, заложенность носа, выделения из носа
Головокружение, потеря сознания, одышка и т.д.
Бывают ли у Вас аллергические реакции на:
Местные анестетики
Антибиотики, сульфаниламиды, нестероидные противовоспалительные средства
В области контакта с металлическими изделиями (пряжки, украшения,часы)
Другие лекарственные препараты (указать конкретно на какие)
Я перенес(ла), страдаю следующими инфекционными заболеваниями:
Вирусный гепатит (перенесен в году)
Венерические заболевания
Туберкулез
Появление герпеса ("простуды") на губах с периодичностью в год
Я перенес(ла), страдаю следующими заболеваниями:
Заболевания сердца, сосудов, наличие кардиостимулятора
Повышенное или пониженное артериальное давление
Если «Да», то укажите артериальное давление при хорошем самочувствии
Заболевания крови, нарушение свертываемости крови
Заболевания почек, печени, желчевыводящих путей, желудочно-кишечного тракта
Сахарный диабет (тип )
Заболевания щитовидной железы, гипофиза, надпочечников
Заболевания центральной и периферической нервной системы, эпилепсия
Заболевания легких, бронхиальная астма
Заболевания кожи, костной системы, суставов
Заболевания глаз (глаукома и др.), ЛОР-органов (хронический тонзиллит и др.)
Заболевания онкологические
Грибковые заболевания
Сотрясения, ушибы головного мозга, травмы, в т.ч. травмы челюстно-лицевой области
Перенесенные операции
Указать по поводу чего:
Бывают ли у Вас следующие симптомы:
Кровоточивость десен при чистке зубов, язвы в полости рта, сухость во рту
Затрудненное дыхание, повышенная жажда, частые головные боли
Увеличение лимфатических узлов (желез)
Кровоточивость, плохое заживление ран, царапин
Наличие болей, щелканья в височно-нижнечелюстном суставе
Повышенная стираемость зубов, затруднения при жевании
Беспокоят боли в шейном отделе позвоночника
Бруксизм (ночное скрежетание зубами)
Было ли у Вас:
Переливания крови, инъекции, вакцинации за последние 6 месяцев
Контакт с инфекционными больными, если да, с каким заболеванием
Проводилось ли лечение каких либо заболеваний за последние 6 месяцев
Принимаете ли Вы в настоящее время, какие либо лекарственные препараты
Если «Да», указать какие, в какое время суток, когда был последний прием время
Получаете ли Вы какое-либо немедикаментозное лечение в настоящее время (физиотерапия, фитотерапия, химиотерапия и т.д.)
Связана ли Ваша работа с вредными факторами
Если «Да», то с какими:
Для пациенток:
Беременность (срок )
Лактация (грудное вскармливание)
Нарушение менструального цикла
Длительный, более 6 месяцев прием гормональных противозачаточных препаратов
Находитесь ли Вы в настоящее время под наблюдением врача
Если «Да», то какого, указать по какому поводу:
Занимаетесь ли вы спортом:
Профессионально
Как любитель постоянно
Имеются ли у Вас следующие привычки:
Курение
Алкоголизм
Наркомания
В настоящий момент времени я переношу:
ОРВИ
Насморк
Воспаление горла
Есть ли у Вас следующие эмоции по поводу стоматологического вмешательства:
Страх, боязнь, тревожность
Дополнительная информация для детей и подростков (заполняется родителями только для пациентов до 16 лет)
Недоволен ли сам ребенок внешним видом своих зубов (лица) ?
Проводилось ли ранее ортодонтическое лечение
Предварительно, какие брекеты Вы хотели бы поставить?
Скорее наружные металлические
Скорее наружные прозрачные
Скорее лингвальные (внутренние)
Внешний вид брекетов не важен, главное - эффективность
Не планирую установку брекетов вообще
Пожалуйста, укажите, как вы узнали о нашей клинике:
Рекомендации знакомых, стоматолога
Сайт Goodortho.ru
Сайт клиники полныйпорядок.рф
Интернет-форум
Вывеска
Ранее лечились в клиниках "ДЕНТАЛ КОМПЛЕКС", "КОНФИДЕНЦИЯ"

Я понимаю, что сведения о состоянии здоровья надо периодически обновлять. Мне известно, что результаты лечения (выполнения работ) зависят от состояния моего здоровья. Мне известно, что гарантии на каждую выполненную Исполнителем работу будут определяться с учетом моего здоровья. Я знаю, что в случае приема лекарственныx препаратов перед посещением стоматолога мне надо сообщить об этом врачу. Своей подписью я подтверждаю точность и достоверность сведений, предоставленных мной.

Хочу получать рассылки и новости от компании на электронную почту и ввиде смс - сообщений