Анкета о здоровье

Уважаемый пациент, предлагаемая Вам анкета является важной частью информации, которой обязан располагать Ваш лечащий доктор для сохранения Вашего здоровья. Указанные Вами сведения помогут правильно составить план лечения и дать обоснование гарантии на выполненную работу. Анкета составлена таким образом, чтобы Вы могли отвечать «Да» или «Нет». В некоторых случаях при ответе «Да», Вас попросят ответить более подробно. Данные анкеты являются врачебной тайной и не могут быть разглашены третьим лицам. Анкета заполняется пациентом лично или его законным представителем.

Выберите клинику:

Клиника на Петрозаводской
Клиника на Турку
Клиника в Гатчине

Номер Вашей анкеты. Обязательно назовите его при посещении клиники!

Когда последний раз Вы обращались к стоматологу?

Основная причина обращения в нашу клинику (пожалуйста, укажите своими словами то, что волнует Вас в состоянии зубов, улыбки, лица – Ваших или Вашего ребенка)

Бывают ли у Вас такие проявления аллергии как:

Крапивница, местный отек, кожный зуд, кашель

Да

Нет

Заложенность носа, выделения из носа

Да

Нет

Головокружение, потеря сознания, учащенное сердцебиение, одышка и т.д.

Да

Нет

Бывают ли у Вас аллергические реакции на:

Местные анестетики (обезболивающие)

Да

Нет

Антибиотики, сульфаниламиды, нестероидные противовоспалительные средства

Да

Нет

В области контакта с металлическими изделиями (пряжки, украшения,часы)

Да

Нет

Другие лекарственные препараты (указать конкретно на какие)

Да

Нет

Я перенес(ла), страдаю следующими инфекционными заболеваниями:

Вирусный гепатит (перенесен в году); ВИЧ инфекция

Венерические заболевания

Да

Нет

Туберкулез

Да

Нет

Появление герпеса ("простуды") на губах с периодичностью в год

Я перенес(ла), страдаю следующими заболеваниями:

Заболевания сердца, сосудов, наличие кардиостимулятора

Да

Нет

Повышенное или пониженное артериальное давление
Если «Да», то укажите артериальное давление при хорошем самочувствии

Да

Нет

Заболевания крови, нарушение свертываемости крови

Да

Нет

Заболевания почек, печени, желчевыводящих путей, желудочно-кишечного тракта

Да

Нет

Сахарный диабет (тип )

Да

Нет

Заболевания щитовидной железы, гипофиза, надпочечников

Да

Нет

Заболевания центральной и периферической нервной системы, эпилепсия

Да

Нет

Заболевания легких, бронхиальная астма

Да

Нет

Заболевания кожи, костной системы, суставов

Да

Нет

Заболевания глаз (глаукома и др.), ЛОР-органов (хронический тонзиллит и др.) проводилась ли операция по замене хрусталика глаза, операция на роговице глаза (кератопластика)

Да

Нет

Заболевания онкологические

Да

Нет

Грибковые заболевания

Да

Нет

Сотрясения, ушибы головного мозга, травмы, в т.ч. травмы челюстно-лицевой области, если ответ «Да» укажите дату получения травмы

Да

Нет

Перенесенные операции
Указать по поводу чего:

Да

Нет

Бывают ли у Вас следующие симптомы:

Кровоточивость десен при чистке зубов, язвы в полости рта, сухость во рту

Да

Нет

Затрудненное дыхание, повышенная жажда, частые головные боли

Да

Нет

Увеличение лимфатических узлов (желез)

Да

Нет

Кровоточивость, плохое заживление ран, царапин

Да

Нет

Наличие болей, щелканья в височно-нижнечелюстном суставе

Да

Нет

Повышенная стираемость зубов, затруднения при жевании

Да

Нет

Беспокоят боли в шейном отделе позвоночника

Да

Нет

Бруксизм (ночное скрежетание зубами)

Да

Нет

Мучают ли Вас беспричинные головные боли?

Да

Нет

Появляется ли шум в ушах?

Да

Нет

Было ли у Вас:

Переливания крови, инъекции, вакцинации за последние 6 месяцев

Да

Нет

Контакт с инфекционными больными, если да, с каким заболеванием

Да

Нет

Проводилось ли лечение каких либо заболеваний за последние 6 месяцев

Да

Нет

Принимаете ли Вы в настоящее время, какие либо лекарственные препараты
Если «Да», указать какие, в какое время суток, когда был последний прием время

Да

Нет

Получаете ли Вы какое-либо немедикаментозное лечение в настоящее время (физиотерапия, фитотерапия, химиотерапия и т.д.)

Да

Нет

Находитесь ли Вы в настоящее время под наблюдением врача

Да

Нет

Если «Да», то какого, указать по какому поводу:

Связана ли Ваша работа с вредными факторами

Да

Нет

Если «Да», то с какими:

Для пациенток:
*пропустите данный раздел, если Вас это не касается.

Беременность (срок )

Да

Нет

Лактация (грудное вскармливание)

Да

Нет

Нарушение менструального цикла

Да

Нет

Длительный, более 6 месяцев прием гормональных противозачаточных препаратов

Да

Нет

Занимаетесь ли вы спортом:

Профессионально

Да

Нет

Как любитель постоянно

Да

Нет

Имеются ли у Вас следующие привычки:

Курение

Да

Нет

Алкоголизм

Да

Нет

Наркомания

Да

Нет

В настоящий момент времени я переношу:

ОРВИ

Да

Нет

Насморк

Да

Нет

Воспаление горла

Да

Нет

Есть ли у Вас следующие эмоции по поводу стоматологического вмешательства:

Страх, боязнь, тревожность

Да

Нет

Дополнительная информация для детей и подростков (заполняется родителями только для пациентов до 16 лет)
*пропустите данный раздел, если Вас это не касается.

Недоволен ли сам ребенок внешним видом своих зубов (лица) ?

Да

Нет

Проводилось ли ранее ортодонтическое лечение

Да

Нет

Предварительно, какие брекеты Вы хотели бы поставить?
*выберите один или несколько пунктов.

Элайнеры (прозрачные капы)

Да

Нет

Скорее наружные металлические

Да

Нет

Скорее наружные прозрачные

Да

Нет

Скорее лингвальные (внутренние)

Да

Нет

Внешний вид брекетов не важен, главное - эффективность

Да

Нет

Не планирую установку брекетов вообще

Да

Нет

Пожалуйста, укажите, как вы узнали о нашей клинике:
*выберите один или несколько пунктов.

Рекомендации знакомых, стоматолога

Да

Нет

Сайт клиники полныйпорядок.рф

Да

Нет

Социальные сети, форумы

Да

Нет

Другое

Да

Нет

Ранее лечились в клиниках "ДЕНТАЛ КОМПЛЕКС", "КОНФИДЕНЦИЯ"

Да

Нет

Я понимаю, что сведения о состоянии здоровья надо периодически обновлять. Мне известно, что результаты лечения (выполнения работ) зависят от состояния моего здоровья. Мне известно, что гарантии на каждую выполненную Исполнителем работу будут определяться с учетом моего здоровья. Я знаю, что в случае приема лекарственныx препаратов перед посещением стоматолога мне надо сообщить об этом врачу. Своей подписью я подтверждаю точность и достоверность сведений, предоставленных мной.

Анкета о здоровье

Письмо руководству

Получите консультацию